Vul voor een correcte afhandeling van uw aanvraag het formulier zo volledig mogelijk in.
De velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Voorletter(s):*
Tussenvoegsel:
Achternaam:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geslacht:*	Vrouw Man
Telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent:
Email adres*
Stuur mij de volgende brochure(s)/formulier(en) toe:
	Wegwijzer in de minimaregelingen 2012 Zo zit het met werk en bijstand (brochure 2012) Zo zit het met bedragen en percentages (brochure 2012) Uw uitkering, rechten & plichten (brochure juli 2010)
Eventuele toelichting:

Controleer zorgvuldig de gegevens die u heeft ingevoerd voordat u het formulier opstuurt.